a. Voie fémorale homolatérale :
* Abord vasculaire
·
Ponction
fémorale rétrograde homolatérale à la lésion (technique de seldinger).
·
Guide moyen j téflonné 0,035 inch 150cm (ou
guide hydrophile type terumo 150cm en
cas de franchissement difficile de la lésion).
·
Mise en place
d’un introducteur artériel 6f
(7-8F si
stent) ; (longueur 23 cm ).
·
Injection d’héparine
(2500 ui) et de dérivés nitrés (1mg).
* Bilan
·
Prise des
pressions par l’introducteur (pressions d’aval).
·
Franchissement
des lésions par guide téflonné ou hydrophile.
·
Montée d’une
sonde pigtail ou sonde droite 65cm 5f
au niveau de l’aorte abdominale infra rénale
·
Prise des
pressions intra artérielles en amont de la sténose (par la sonde) ; mesure
du gradient trans sténotique.
·
Bilan
angiographique (face +/- oblique ; quantité : 20cc ; débit :
12cc/sec).
·
Calibrage de
la sténose par angiographie quantitative (bille à graphe + calculs logiciels).
* Geste
·
mise en place
d’une sonde d’angioplastie de taille adaptée centrée sur la lésion.
·
insufflation(s)
à hautes pressions sous contrôle scopique (disparition de l’empreinte) d’1
minute puis exsufflation à pressions négatives également sous
contrôle scopique.
·
Retrait de la
sonde d’angioplastie en laissant le guide en place.
·
Prise des
pressions d’aval par le introducteur.
·
Contrôle
angiographique (par le introducteur guide en place ou après montée d’une sonde
pigtail ou droite 5f
65cm dans l’aorte basse).
·
Prise des
pressions d’amont par la sonde ; mesure du gradient trans sténotique post
angioplastie.
·
En fonction du
résultat de l’angioplastie(angiographie+gradient de pressions), mise en place
d’endoprothese(s) de diamètre et de longueur adaptés ou arrêt de la procédure.
·
Vérification
de l’absence d’embols distaux (trépied fémoral , poplité , trépied jambier
).
* Fin de l’examen
·
Retrait du
introducteur (en salle si possible).
·
Compression
manuelle (au moins 10 min) + pansement compressif.
b. Voie humérale :
rarement utilisée :
en cas
d’ abord fémoral impossible
ou de lésions
iliaques bilatérales étagées
* Abord vasculaire
·
Ponction artérielle
humérale gauche de préférence (technique
de seldinger).
·
Injection par
le cathlon de 5000 ui d’héparine + dérivés nitrés (risordan r 1 mg)
·
Guide moyen j
téflonné 0.035 inch
260 cm
(ou guide hydrophile type stiff terumo 260 cm ).
·
Désilet
* Bilan
·
Sonde pigtail 5 f 90 cm placée dans l’aorte
abdominale et cathétérisme de l’iliaque primitive; le guide est alors laissé
dans l’artère fémorale commune ou superficielle .
·
bilan
angiographique (face +/- obliques; quantité :12 cc; débit : 8 cc/
sec).
·
calibrage de
la sténose par angiographie quantitative (bille à grapher + calculs logiciels).
·
retrait de la
sonde pigtail, guide laissé en place.
·
mise en place
d’un introducteur artériel 6f 90
cm dont l’extrémité est placée au niveau du départ de l’iliaque primitive.
·
prise des
pression d’amont (par le introducteur) et d’aval (par la sonde 5f ) : mesure du gradient
trans sténotique .
·
mise en place
d’une sonde d’angioplastie de longueur et de taille adaptée centrée sur la lésion.
·
insufflation(s)
à hautes pressions sous contrôle scopique (1 min environ) puis exsufflation
à pressions négatives (sous scopie
également).
·
contrôle
angiographique par le introducteur, guide en place.
·
mesure du
gradient trans sténotique.
·
en fonction du
résultat de l ‘angioplastie, mise en place d’endoprothese(s) de diametre et de
longueur adaptés ou arret de la procédure.
·
retrait du
introducteur (en salle si possible)
·
compression
manuelle + pansement compressif et attelle.
c. Angioplastie bi-iliaque :
En cas de lésions
sténosantes bilatérales situées à distance de la bifurcation aorto bi-iliaque,
2 techniques sont possibles :
·
double abord
fémoral : réalisation de 2 procédures classiques d’angioplastie à l’étage
iliaque.
·
abord fémoral
unique : technique directe puis technique du cross over .
En cas
de lésions sténosantes
du carrefour aorto
bi-iliaque : technique du kissing
balloon .
Technique du
kissing balloon :
* Abord vasculaire
·
double abord
artériel fémoral rétrograde droit et gauche (technique de seldinger).
·
Guides moyen
j téflonnés 0.035 inch 150 cm (ou guides
hydrophiles type terumo 150 cm ).
·
Mise en place
de désilets artériels 6f
longueur 23 cm .
·
Injection
d’héparine (5000 ui) et de dérivés nitrés (risordan r 1 mg).
* Bilan
·
Prise des
pressions d’aval au niveau des fémorales communes droite et gauche.
·
Montée d’une
sonde pigtail 5f 65cm au niveau de l’aorte
abdominale basse
·
bilan
angiographique (face +/- obliques ;
quantité : 20cc ; débit : 12 cc/sec).
·
calibrage des
lésions par angiographie quantitative (bille à grapher +calculs logiciels).
·
prise des
pressions d’amont au
niveau de l’aorte
par la sonde .
* Geste
·
mise en
place de 2
sondes d’angioplastie de
taille adaptée centrées
en « kissing » sur
la bifurcation aorto
bi-iliaque.
·
insufflation(s) simultanée(s)
à hautes pressions
des deux sondes
à ballonnet sous
contrôle scopique (évite
le capotage de
plaques atheromateuses dans
l’artere iliaque primitive
controlatérale ) puis exsufflation
à pressions négatives également sous
scopie .
·
contrôle angiographique (sonde pigtail
dans l’aorte basse).
·
Contrôle des
pressions
·
En fonction
du résultat de
l’angioplastie , mise en place
d’endoprotheses de diametre
et de longueur
adaptes en « kissing » ou
arret de la
procédure .
·
Verification de
l’absence d’embols distaux.
* Fin de l’examen
·
Retrait des
désilets (en salle
si possible).
·
Compression manuelle + pansements compressifs.
d. Recanalisation de l’artère iliaque primitive
Voie fémorale
homolatérale +++ ( en cas d’impossibilité , voie fémorale
controlatérale en cross
over (cf supra) ; si
lésions du carrefour
aorto bi ilaque , double abord
fémoral et technique
du kissing balloon (cf
supra)) .
* Abord vasculaire
·
Ponction artérielle
fémorale rétrograde homolatérale
( technique de seldinger ) .
·
Guide hydrophile
type terumo 0.035
inch 150cm :
progression douce et
progressive à travers
l’occlusion sous contrôle
scopique .
·
Mise en place d’un
introducteur artériel 7f longueur
23 cm
(parfois 40 cm pour
les endoprothèses type palmaz
ou strecker) .
·
Injection d’héparine (5000ui) et
de dérivés nitrés (risordan â 1 mg).
* Bilan
·
Montée d’une
sonde 4f droite
65 cm à
travers la thrombose
jusque dans l’aorte
abdominale basse .
·
Bilan angiographique (face +/- obliques ; 24cc
à 12cc/sec) .
* Geste
·
Mise en
place d’une sonde
d’angioplastie de diamètre
et de longueur
adaptés au niveau
de la thrombose
par étude du
côté controlatéral ( angiographie quantitative ; ce côté
peut aussi être
pathologique , c’est
pourquoi la taille
minimale du ballon
en iliaque primitif
doit être de 8 mm ) .
·
Insufflation(s) à
hautes pressions puis
exsufflation à pressions
négatives sous contrôle
scopique .
·
Retrait de
la sonde d’angioplastie en
laissant le guide
en place .
·
Prise des
pressions d’amont et d’aval.
·
Contrôle angiographique .
·
Mise en
place d’endoprothèse(s) de diamètre
et de longueur
adaptés (cf techniques adéquates) .
·
Prise des
pressions aortique et
fémorale commune.
·
Contrôle angiographique .
·
Vérification de
l’absence d’embols distaux (trépieds fémoral
et jambier).
* Fin de l’examen
·
Retrait du
introducteur (en salle si possible).
·
Compression manuelle + pansement compressif.
Note :
-
parfois indications
de mise en
place d’endoprothèse(s) d’emblée
pour éviter les
dissections extensives ou
les embols périphériques ; l’angioplastie vient
secondairement .
-
dans une
recanalisation , la pose d’endoprothèse(s) est systématique.