Indications :
Traitement par voie
endovasculaire des anévrismes ou des dissections de l’aorte.
Le traitement chirurgical
reste le traitement de référence et les endoprothèses sont proposées en cas de
contre-indications chirurgicales. Il représente une alternative au traitement
chirurgical, beaucoup moins invasive.
Bilan de faisabilité :
La pose d’un stent graft
nécessite de remplir des critères précis au niveau anatomique. Il faut
s’assurer, notamment :
·
qu’il n’y aura
pas d’obstacle à l’acheminement de l’endoprothèse sur le lieu de largage :
tortuosité importante ou sténose des artères iliaques externes et primitives.
·
Que la
morphologie de l’aorte au lieu de largage est compatible avec la pose du
stent : absence de tortuosité trop importante du vaisseau
·
Que le stent
pourra s’appuyer sur le vaisseau sans obstruer les artères collatérales :
artères rénales en premier lieu, mais aussi artères iliaques internes.
·
Qu’il existe
un collet proximal et distal ou une zone saine d’amont et d’aval.
Ce bilan sera
réalisé :
·
en première
intention par TDM : examen de base pour déterminer la morphologie de
l’anévrysme
·
ensuite par artériographie
avec utilisation d’une sonde marquée : mesure très précise des dimensions
des vaisseaux, visualisation optimale des courbures vasculaires et des
éventuelles artères surnuméraires (polaires rénales surtout)
L’IRM sera utilisée en cas
d’insuffisance rénale ou d’allergie à
l’iode. L’Echographie est insuffisante.
Intérêt du stent graft :
C’est une endoprothèse
couverte :
·
endoprothèse :
même principe qu’un stent auto-expansible : une fois libéré dans le
vaisseau, le matériel ( Nitimol®, le plus souvent), par sa mémoire
thermo-mécanique, va reprendre sa forme initiale et s’appliquer avec une force
radiaire qui lui est propre contre la paroi du vaisseau : il est donc
fondamental de calibrer le vaisseau de façon optimale afin d’utiliser une
endoprothèse de diamètre adapté
·
couverte :
l’endoprothèse est doublée de l’intérieur par une couche de Dacron®, totalement
imperméable : c’est par ce moyen que la porte d’entrée de la dissection
pourra être obstruée, ou l’anévrysme exclu du flux circulant
Principes de la pose du stent graft :
* Conditions :
·
bloc
opératoire ou bloc endovasculaire, sous anesthésie générale (en général)
·
équipe
pluridisciplinaire : radiologue et chirurgien vasculaires
* Etapes : exemple du
traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale
·
Abord
chirurgical d’un Scarpa avec artériotomie ; mise en place d’un
introducteur de bon calibre. Possibilité d’abord percutané avec l’utilisation
de système de fermeture de type Perclose avec la technique de pre-closing.
·
Insertion d’un
guide rigide
·
Montée d’une
sonde permettant de réaliser un ultime repérage par artériographie (artères rénales
+++)
·
Montée puis
déploiement de l’endoprothèse
·
Ponction de
l’artère fémorale contro-latérale, mise en place d’un introducteur, et mise en
place du jambage contro-latéral
·
Contrôle
angiographique : vérification de l’exclusion de l’anévrysme
* Suivi :
·
Voie
d’abord :
- surveillance des points de ponction :
hémorragie, faux-anévrysme, infection
- lésion des artères iliaques externes :
dissection, thrombose
·
Fuite au
niveau du stent
·
Pathologie
sous-jacente : évolutivité
·
Endoprothèse :
torsion, plicature, migration (secondaires
à la rétraction du sac)
cf. surveillance TDM