Préparation :
- Indication :
Cartographie du réseau
veineux superficiel et profond en vue d’établir une fistule artério-veineuse de
dialyse.
- Vérification et précautions habituelles
- Voie d’abord
Ponction d’une veine périphérique
de la main en évitant la veine dorsale du pouce (sinon on ne visualise pas tout
le réseau veineux du membre supérieur).
Matériel :
Cathéter court souple 20G
voire 22G. Les aiguilles rigides (épicrâniennes) sont trop traumatiques et
doivent être proscrites (risque d’extravasation). Après ponction veineuse, la
veine doit être testée par une injection manuelle de 10ml de serum
physiologique.
Produit de
contraste : utiliser un produit faiblement hyperosmolaire. En début
d’injection poser un doigt sur l’extrémité du cathéter court pour vérifier la
solidité de la veine.
Arrêter immédiatement l’injection en cas d’extravasation.
Protocole :
Quantité globale et
débit :
50ml à 3-4ml /secondes.
Quantité importante de produit
de contraste car la totalité du système veineux doit être opacifiée.
Il est souhaitable de faire
migrer le contraste stagnant dans les veines (perfusion, bras levé).
Installation du patient
Décubitus dorsal.
Position anatomique avec le bras
en supination, le pouce étant en dehors. Pour maintenir cette position, il est
souhaitable de mettre un poids sur la main.
Réalisation de l’examen avec le
bras en abduction afin de faire disparaître les images de compression des
veines axillaires par les parties molles thoraciques.
Placer un garrot à la racine du
membre.
Un cliché d’essai doit
être réalisé pour vérifier la position, le centrage, l’homogénéité et les
paramètres radiologiques
Programme :
Clichés
pris sur cassettes 36 X 43 cm
ou plhébographes 30 x 120 cm .
Prise des clichés :
réalisation d’une série avec caméra
1er cliché pris
pendant l’injection, garrot en place (distension des veines afin d’évaluer leur
diamètre).
dernier cliché pris en fin
d'injection, le garrot étant desserré
enlever avant la fin de
l'injection le garrot pour visualiser de façon satisfaisante la veine
céphalique, et suivre l’évolution du produit depuis la veine axillaire, jusqu’à
la veine cave supérieure. Masser l'avant-bras pour pulser le contraste
enfin, 1 à 2 clichés
complémentaires sont pris à environ 2 secondes d'intervalle.
Etude complémentaire
centrée sur la zone de doute
Avec un appareil
d’angiographie numérisée :
·
Injection de
20 à 30ml de produit de contraste pulsé par une quantité équivalente de sérum
physiologique ou de glucosé à 5%
·
Injection avec
garrot pour l’étude de l’avant-bras ou du bras
·
Injection sans
garrot pour l’étude des troncs veineux profonds proximaux
Résultats :
La lecture des clichés
doit :
Apprécier la qualité du
remplissage veineux et notamment des veines superficielles : sont-elles
occluses ou non-opacifiées ?
Apprécier la perméabilité et la
qualité des axes veineux profonds et superficiels.
Rechercher des sténoses, ce qui
est basé sur des signes directs (visualisation du rétrécissement) et sur des
signes indirects (existence d’une circulation collatérale)
Images pièges :
- Images de lavage :
Exemple : au niveau de la jonction
jugulo-subclavière, le sang veineux non opacifié arrive en provenance de la
jugulaire interne. Le flux étant laminaire, ceci peut faire évoquer l’existence
d’une sténose. Par ailleurs, l’absence de circulation collatérale d’amont
permet d’exclure la possibilité d’une sténose serrée.
- Images de compression
extrinsèque :
Fréquentes notamment au niveau axillaire, lorsque le bras
est en position anatomique. Mettre le bras en abduction pour les voir
totalement disparaître.
Au niveau du garrot, persistance fréquente de l’empreinte
de ce dernier, même une fois desserré.
Check list :
Vérifier que tout le réseau
veineux est injecté (de la main à la VCS)
Main en supination (sinon, en
cas de cartographie pour dialyse, les clichés seront inexploitables par le
chirurgien)
Attention à la pince
physiologique lorsque le bras est le long du corps
Lavage après examen au sérum
physiologique